背景: 过去三十年中国  “降消”  项目取得举世瞩目的成绩，西藏自治区（下称  "西藏"）孕产妇死亡率也取得了显著的成绩。但是目前西藏孕产妇死亡率仍然高于全国平均水平的五倍。目前鲜有西藏孕产妇死亡相关政策体系研究，本研究通过对过去 15 年的西藏孕产妇死亡率和孕产保健的利用情况的回顾，结合西藏卫生政策和体系研究，旨在了解西藏卫生系统预防孕产妇死亡相关体系的成功经验和存在的问题。
方法: 我们利用  “健康结局影响评价理论”  和  “世界卫生组织提出的卫生系统六大构建模块理论” ，回顾了西藏卫生体系和妇幼卫生相关政策，侧重研究了卫生人力资源和卫生设施情况。本研究所用资料来源包括国家和西藏自治区政府相关政策法规、卫生统计年鉴、妇幼保健年报和 CNKI、PubMed 中英文相关论文。2000-2015 年间的孕产妇死亡率和妇产保健服务利用情况的趋势描述采用了 Joinpoint 分析方法，并利用相关性检验检验了产妇保健服务利用率与孕产妇死亡率之间的关系。
结果: 2000 至 2015 年间，国家对西藏公共卫生支出总计增加了 67 倍，孕产保健服务利用率得到了很大的提高，特别是住院分娩率增加了 70.1%，孕产妇死亡率从 2000 年的 466.9/10 万下降至 100.1/10 万。孕产保健服务利用率和孕妇死亡率之间存在显著负相关。卫生体系回顾发现，西藏每 1,000 人的卫生工作人员、执业医师和注册护士的总数分别为 4.4、1.4  和 1.0，远低于全国平均水平（5.8、1.8 和 2.4），妇幼卫生人员短缺。2015 年总计有 80 个基本产科急诊中心和 16 个综合产科急诊中心，相当于大约每 50 万人口 12 个基本产科急诊中心和 2.5 个综合产科急诊中心。不计西藏辽阔的地域和低密度的人口情况，产科急诊中心基本满足世界卫生组织组织推荐要求。然而，西藏目前的妇幼卫生信息监测点主要分布于中部地区，数据代表性有待商榷。
结论: 有待加强西藏妇幼卫生人力资源数量和质量，特别是妇幼卫生人才；需要改善产科急诊的分布和质量，并扩大妇幼卫生监测范围获取更全面的监测数据，以服务农牧区群众，进一步减少农牧区孕产妇死亡率。
关键词: 卫生系统，卫生人力资源，产科急诊，西藏