摘要

背景：随着全球人口老龄化加剧，髋部骨折发病率显著上升，髋部骨折治疗原则为尽早手术。目前，大部分髋部骨折手术需在全身麻醉或椎管内阻滞麻醉下进行，全身麻醉时，机械通气和全麻药物的使用会对患者的神经认知恢复造成不利影响。以往研究显示，椎管内麻醉与全麻对老年髋部骨折术后认知功能影响并无明显差异。我们前期临床中采用三合一股神经阻滞联合改良骶丛阻滞，已为一千余例髋部骨折患者实施了手术麻醉与术后镇痛，取得了满意的麻醉镇痛效果。为此，我们开展了一项前瞻性随机对照试验，探究连续3合1股神经阻滞联合改良骶丛阻滞是否能降低接受髋关节手术患者的神经认知恢复延迟发生率。

方法：本研究为单中心前瞻性随机对照临床试验。接受髋部骨折手术患者按1:1比例随机分配至神经阻滞组（N组）和全麻组（G组），N组采用超声引导下连续三合一股神经阻滞联合改良骶丛阻滞麻醉，术后连续神经阻滞镇痛；G组采用全身麻醉，术后舒芬太尼静脉镇痛。研究主要研究终点为术后神经认知功能恢复延迟发生率，次要研究终点包括术后中重度疼痛、肺部感染、尿路感染、急性肾损伤、不良心脏事件发生率、术后半年全因死亡率、恶心呕吐发生率及阿片类药物用量等。其中在术前1天和术后第7天通过神经心理测试评估患者认知功能，若有≥2项测试Z评分＜-1.96和/或组合Z评分＜-1.96，诊断为神经认知恢复延迟。

结果：2018年1月至2021年5月研究共纳入168例患者，其中160例纳入分析（神经阻滞组81例，全身麻醉组79例）。N组、G组的术后神经认知功能恢复延迟发生率分别为7.4%、21.5%（优势比OR=0.3；95%置信区间CI，0.1-0.8；P=0.01）。次要终点中，N组、G组的术后中重度疼痛发生率分别为11.1%、29.1%（OR=0.38；95%CI，0.19-0.77；P=0.004）；N组、G组的肺部感染发生率分别为1.2%、8.9%（OR=0.1，95%CI，0.0-0.9；P=0.03）； N组、G组的术后尿路感染、急性肾损伤、不良心脏事件的发生率无差别；术后半年，N组、G组均无患者死亡。N组、G组的阿片类药物用量分别为5.0(5.0,5.0)mg、136.0（128.0,148.0)mg, P<0.01；N组、G组的恶心呕吐发生率分别为8.6%、24.1%（OR=0.4；95%CI，0.2-0.8；P=0.01）

结论：与全身麻醉相比，连续神经阻滞麻醉与镇痛可以降低髋部骨折手术患者术后发生神经认知恢复延迟的风险；也可能降低术后肺部感染、中重度疼痛及恶心呕吐等风险，有利于患者术后快速康复。连续三合一股神经阻滞联合改良骶丛阻滞的麻醉与镇痛方案为髋部骨折手术患者的临床麻醉和疼痛管理提供了更加优化的新选择。